Intake-/ anamneseformulier

Intake-/ anamneseformulier

Datum:

Personalia

Voor- en achternaam: *

Geslacht:

Man

Vrouw

Straatnaam & huisnumer *

Woonplaats *

Postcode *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Sociaal maatschappelijk

Geboortedatum: *

Leeftijd:

Status:

Kinderen:

Ja

Nee

Beroep:

Aantal uren werk:

Hobby's / Sport:

Thuissituatie:

Medische gegevens

Huisarts:

Woonplaats huisarts:

Specialist:

Andere behandelaars:

Verwezen door:

Ik stel een open contact met de huisarts/specialist op prijs. Indien er informatie wordt uitgewisseld, gaat dit via jou als klant.

Ja

Nee

Reden van bezoek

Wat is de hoofdklacht?

Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke?

Wanneer zijn de klachten (hoofdklacht en andere klachten) begonnen? En was dit acuut, chronisch of chronisch terugkerend)

Waren er bijzondere gebeurtenissen die tegelijkertijd met het begin van de klachten plaatsvonden? (ongeluk, operatie, narcose, zwangerschap, problemen met tanden, vaccinaties, infecties, verhuizing, overlijden van naaste, wisseling van baan, ontslag, reizen, psychische stress, etc.)

Zijn de symptomen meer/minder aanwezig afhankelijk van het weer, seizoen, tijdstip van dag/nacht, thuis/werk, binnen/buiten.

Noem ook andere klachten die je weleens hebt (lichamelijk/psychisch)

Over welk lichaamsdeel/orgaan/psyche maak je jezelf het meest zorgen?

Zijn er eerdere ziektebeelden geweest, die zich nu niet meer tonen?

Komen er in jouw familie erfelijke (psychische) ziekten voor. Zo ja welke?

Wat heb je tot nu toe aan de klachten gedaan?

Is er sprake van één van onderstaande aandoeningen?

Hoge koorts

Ja

Nee

Orgaantransplantatie

Ja

Nee

Anemie en Leukemie

Ja

Nee

Bloedingen

Ja

Nee

Zwangerschap

Ja

Nee

Hemofilie

Ja

Nee

Diabetes

Ja

Nee

Hartstoornissen

Ja

Nee

Extreme vermoeidheid

Ja

Nee

Metalen implantaten

Ja

Nee

Pacemaker

Ja

Nee

Gebruik van stollingsremmers

Ja

Nee

Hoe voel je je nu? Geef een cijfer tussen 1 en 10

Slaappatroon

Slaap je snel in?

Ja

Nee

Slaap je goed door? (Min. 6 uur achter elkaar)

Ja

Nee

Word je uitgerust wakker?

Ja

Nee

Word je voortijdig wakker?

Ja

Nee

Algemene vragen

Welke medicijnen, homeopathische middelen, vitaminen, mineralen, e.d. gebruik je:

Hoe is de ontlasting?

Heb je een operatie gehad?

Heb je een ongeluk gehad?

Ben je ergens allergisch voor?

Heb je een flinke val gemaakt?

Ja

Nee

Rook je?

Ja

Nee

Ben je ingeënt tegen:

Rode hond

Ja

Nee

Pokken

Ja

Nee

DKTP

Ja

Nee

HIB

Ja

Nee

Tyfus

Ja

Nee

BMR

Ja

Nee

Griep

Ja

Nee

Tubercolose (B.C.G.)

Ja

Nee

Andere inentingen (bv. buitenlandse reizen)

Ja

Nee

Dank je voor het invullen. Uiteraard ga ik zeer vertrouwelijk om met je gegevens en worden deze zonder jouw toestemming niet besproken met derden. Zie ook het privacybeleid.

2025, EllenTanner.nl ©